Home Copy Rob van Aanvraagformulier MRI borsten Copy Rob van Aanvraagformulier MRI borsten 1 Patiëntgegevens 2 Borstscreening specifieke vragen 3 Veiligheidsvragen 4 Bijzonderheden 5 Voltooid 0% Patiëntgegevens Naam / Meisjesnaam / Initialen * Geslacht * Man Vrouw Geboortedatum * Adres * Postcode * Plaats * Telefoon / Mobiel * E-mailadres * Burgerservicenummer Patiënt heeft geen BSN Patiënt heeft geen BSN Vink deze optie aan indien de patiënt geen BSN heeft (bijvoorbeeld buitenlander). Komt borst-, eierstok-, en/of eileiderkanker bij eerste- en/of tweedegraads familieleden voor? * Ja Nee Eerstegraads familieleden zijn: kinderen en ouders. Tweedegraads familieleden zijn: broers en zussen, grootouders, kleinkinderen, ooms en tantes, neven en nichten (kinderen van broers en zussen). Komt borst-, eierstok-, en/of eileiderkanker bij eerste- en/of tweedegraads familieleden voor meer * Verslag onderzoek delen met een (huis)arts naar keuze? * Ja Nee Let op: In geval van afwijking adviseren wij u om een (huis)arts te raadplegen voor het bespreken van de medische vervolgstappen. MRI Centrum doet geen uitspraak over een vervolgbehandeling. Naam (huis)arts * Naam praktijk * Adres * Postcode/Plaats * Telefoon E-mail * Locatie voorkeur * Amsterdam Groningen Rotterdam MRI onderzoek * Controle op kanker Controle op kanker en borstprothese(n) Laat dit veld leeg Volgende pagina >
