1. Home
  2. Aanvraag borstdichtheidsonderzoek

Aanvraag borstdichtheidsonderzoek

Met dit formulier vraagt u een borstdichtheidsonderzoek aan en geeft u MRI Centrum toestemming om uw mammografiebeelden uit het Bevolkingsonderzoek Borstkanker op te vragen.

Gegevens cliënt
Toestemmingsverklaring

Hierbij geef ik toestemming aan MRI Centrum en de door haar gemachtigde zorgverleners om namens mij mammografiebeelden en bijbehorende relevante medische informatie op te vragen die zijn vervaardigd in het kader van het Bevolkingsonderzoek Borstkanker (RIVM).

Ik begrijp dat:

  • deze gegevens uitsluitend worden opgevraagd voor mijn diagnostisch onderzoek;
  • de gegevens uitsluitend toegankelijk zijn voor zorgverleners die rechtstreeks betrokken zijn bij mijn onderzoek;
  • medewerkers van MRI Centrum hiervoor gebruik kunnen maken van een persoonlijk UZI-account en andere daarvoor bestemde, beveiligde systemen;
  • de opgevraagde beelden onderdeel kunnen worden van mijn diagnose;
  • mijn persoonsgegevens en medische gegevens vertrouwelijk worden behandeld conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en overige toepasselijke wet- en regelgeving;
  • ik deze toestemming op ieder moment kan intrekken. Intrekking heeft geen gevolgen voor gegevens die reeds rechtmatig zijn opgevraagd of verwerkt.

Ik verklaar dat ik bovenstaande informatie heb gelezen en begrepen en vrijwillig toestemming geef voor het opvragen van mijn mammografiebeelden.

Wij gaan zorgvuldig met je gegevens om. Lees onze privacyverklaring.